form-page
Accueil
Déposer mon témoignage
tous les témoignages
Presse
Le projet
Partager
Search for:
Search
Primary Menu
Search for:
Search
Pour déposer mon témoignage, je remplis ce formulaire:
Required
Sexe
Choisissez une option
Femme
Homme
Nom
Prénom
Age
Ex notez 39 ans
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Afghanistan
Åland Islands
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua & Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Ascension Island
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia & Herzegovina
Botswana
Brazil
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Canary Islands
Cape Verde
Caribbean Netherlands
Cayman Islands
Central African Republic
Ceuta & Melilla
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo - Brazzaville
Congo - Kinshasa
Cook Islands
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Diego Garcia
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong SAR China
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau SAR China
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar (Burma)
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestinian Territories
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Romania
Russia
Rwanda
Samoa
San Marino
São Tomé & Príncipe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia & South Sandwich Islands
South Korea
South Sudan
Spain
Sri Lanka
St. Barthélemy
St. Helena
St. Kitts & Nevis
St. Lucia
St. Martin
St. Pierre & Miquelon
St. Vincent & Grenadines
Sudan
Suriname
Svalbard & Jan Mayen
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad & Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks & Caicos Islands
Tuvalu
U.S. Outlying Islands
U.S. Virgin Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
Wallis & Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
E-mail
Téléphone
Titre du témoignage
Quel vaccin vous a été inoculé?
Choisissez une option
Pfizer-BioNtech
Moderna
AstraZeneca (Vaxzevria)
Janssen
Combien de doses avez-vous reçues ?
Choisissez une option
Une
Deux
Trois
La personne qui vous a vacciné vous a-t-elle informé des risques liés à cet acte?
Choisissez une option
Non
Oui
Détails des effets secondaires subis et dates de chaque dose reçue ?
Que pensez-vous de nous ?
PHOTOS des symptômes ( jpg ou png)
Vidéo témoignage
Est-ce qu'un médecin a fait un lien (écrit) entres vos symptômes et la vaccination ?
Oui
Non
Avez-vous fait un signalement auprès des autorités sanitaires ?
Oui
Non
Souhaitez-vous témoigner de votre vécu dans les médias ?
Oui
Non
Je certifie sur I'honneur I'exactitude des renseignements fournis
J'ai lu et j'accepte les termes de la politique de confidentialité.